Жалобы на шаткость при ходьбе и падения, неловкость движений и тремор в правой руке, нарушение письма.
Анамнез заболевания
2015 – отметила острое появление шаткости при ходьбе, вестибулярного головокружения с тошнотой и рвотой. Конс неврологом, при осмотре отмечался центральный позиционный нистагм. Выполнено МРТ, установлен дз Дисциркуляторная энцефалопатия.
2016 – нарастание нарушений ходьбы, появление нарушения речи.
2017 – передвижение с односторонней опорой.
Январь 2018 – проведен анализ ликвора на антитела к GAD – 250 МЕ/мл (N до 5). выставлен дз Прогрессирующей мозжечковой атаксии, вероятно, дизиммунной. Проведена терапия метилпреднизолоном 500 мг #5 с положительным эффектом в отношении ходьбы, речи и письма.
Апрель 2018 – стационарное лечение. Согласно выписке отмечался горизонтальный нистагм в крайних отведениях, умеренная дизартрия, ПНП и КПП с дисметрией и интенционным тремором, хуже справа, тандемная ходьба невозможна. Проведен второй курс метилпреднизолон 500 мг #7 с положительным эффектом, однако отмечалось нарастание гликемии.
2018 – 2024 г терапию не получала, состояние без значимого ухудшения.
2024 – установлен дз Поздняя мозжечковая атаксия, ассоциированная с антителами к GAD. Рекомендована терапия ВВИГ 2 г/кг (150 г/курс) – #12 курсов. Прошла 5 курсов ВВИГ. Состояние без стабильное, без ухудшения.
Хронические заболевания: Сахарный диабет 1 типа (с 2005). 2020 – установлена инсулиновая помпа. Реккурентное депрессивное расстройство. Длительно принимает флуоксетин. Остеопороз. Контрактура Дюпиитрена справа. Рецидивирующие отиты, синуситы.
Семейный анамнез: бронхиальная астма у мамы и бабушки. Сахарный диабет у тети.
Схема лечения:
Метформин 2000 мг/сутки.
Лираглутид.
Инсулин п/к.
Остеогенон.
Бисопролол 2.5 мг утром.
Эзетимиб 10 мг.
Глиатилин 800 мг/сутки.
Витамин Д 2000 ЕД.
Флуоксетин 20 мг.
В неврологическом статусе
Скандированная речь. Мышечный тонус в конечностях снижен. Сухожильные рефлексы средней живости с рук, S=D.
Атаксия при выполнении координаторных проб, хуже в руках, дисметрия в правой руке, интенционный тремор рук. Дисдиадохокинез.
Феномен отсутствия обратного толчка.
Ходьба – атаксия, походка «штампующая». Фланговая ходьба нарушена.
В позе Ромберга пошатывание.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.
Императивные позывы на м/и.
Данные исследований
ОАК – б/о.
Панель антинейрональных антител – не выявлены.
Антитела к эндомизию, ретикулину, глиадину – не выявлены.
Гликированный Hb – 7.4.
Rg ОГК – б/о.
Маммография – BIRADS-2.
УЗИ МП – остаточная моча 35 мл.
ЭЭГ – б/о.
МРТ головного мозга – проявления микроангиопатии (Fazekas 2). Умеренное расширение наружных ликворных пространств. Атрофия полушарий мозжечка.
МРТ позвоночника с контрастом – накопления КВ не выявлено. Данных за патологические изменения не получено.
Заключение
Аутоиммунная медленно прогрессирующая мозжечковая атаксия, ассоциированная с антителами к GAD. Аффективные нарушения.
Рекомендовано
Продолжить лечение ВВИГ с оценкой эффективности
Анализ ликвора на антитела к GAD в динамике
Медицинская реабилитация
#клиническийслучай #неврология