Тремор — это непроизвольные ритмичные колебательные движения частей тела, вызванные чередующимся или синхронным сокращением антагонистических мышц. Обычно он затрагивает кисти рук, но может проявляться в голове, лице, голосовых связках, туловище или ногах. Тремор может быть физиологическим, усиливающимся при стрессе или утомлении, или патологическим, связанным с различными неврологическими заболеваниями. В контексте рассеянного склероза (РС) он является одним из наиболее распространенных двигательных расстройств, встречаясь у 25–58% пациентов. В тяжелых случаях, наблюдаемых у 15% пациентов, он значительно снижает качество жизни и нарушает трудоспособность.
Механизмы возникновения тремора при РС полностью не изучены. Считается, что он связан с демиелинизирующим поражением мозжечка, таламуса и их связей с моторной корой, что подтверждается нейровизуализационными исследованиями. Также, немаловажным является вовлечение в патологический процесс базальных ганглиев, что способствует нейрохимическим изменениям в ЦНС (снижение активности ГАМК, нарушения в дофаминергической системе) и усиливает проявления тремора.
Наиболее часто встречаются интенционный и постуральный тремор, относящиеся к «тремору действия». Иногда наблюдается их комбинация. Истинный тремор покоя при РС встречается редко, примерно в 1% случаев. Тремор обычно двусторонний и преимущественно поражает верхние конечности, реже – туловище, голову, шею и голосовые связки.
Для оценки тремора используются клинические пробы (пальце-носовая, палец-молоточек, рисование спирали Архимеда) и инструментальные методы (акселерометрия, электромиография). Перспективным методом является TREMBAL (Tremor Biomechanics Analysis Laboratory), использующий электромагнитные датчики для точного измерения движений в разных плоскостях.
Основные препараты для коррекции тремора при РС:
Бета-блокаторы (пропранолол в дозе 40–120 мг/сутки, при необходимости повышая до 320 мг/сутки)
Противосудорожные средства (топирамат 25–200 мг/сутки)
Бензодиазепины (клоназепам 0,5–6 мг/сутки)
Ботулинический токсин типа А (локальное введение в вовлеченные мышцы)
При резистентном треморе могут применяться:
Глубокая стимуляция мозга (DBS) – это инвазивный нейрохирургический метод, при котором в структуры мозга имплантируются электроды, подключенные к нейростимулятору. Основные мишени стимуляции при треморе у пациентов с РС – вентральное промежуточное ядро таламуса (VIM) и вентролатеральное ядро (VOM). DBS применяется при тяжелых формах тремора, резистентных к медикаментозному лечению, значительно улучшая контроль движений и снижая выраженность симптомов.
Стереотаксическая таламотомия – хирургическая процедура, при которой производится разрушение вентрального промежуточного ядра (VIM) таламуса. Этот метод применяется у пациентов с тяжелым инвалидизирующим тремором, резистентным к медикаментозной терапии. Основной механизм действия таламотомии заключается в прерывании патологических нейронных цепей, ответственных за генерацию тремора. Операция проводится стереотаксическим методом, с высокой точностью воздействия на патологические очаги.
Хирургическое лечение не устраняет тремор полностью, но может значительно снизить его выраженность. Выбор метода терапии зависит от тяжести симптомов и их влияния на качество жизни пациента.
В послеоперационном периоде зачастую могут наблюдаться побочные эффекты, которые включают: нарушение координации движений, дизартрию и временное усиление слабости в конечностях, что требует тщательной оценки рисков и пользы перед проведением операции.