Пациент 80 лет с жалобами на слабость в ногах и нарушения ходьбы, частые позывы в туалет.
Анамнез заболевания
Более 20 лет боли в коленных и локтевых суставах. К врачу не обращался. В связи с болевым синдромом стал использовать трость при ходьбе.
Зимой 2024 отметил резкое ухудшение ходьбы, падение на скользкой поверхности, стал использовать ходунки из-за боязни упасть.
Февраль 2025 – опоясывающий герпес с поражением поясничных дерматомов справа. Проводилась противовирусная терапия. Высыпания и болевой синдром купирован в течение 1 месяца.
С весны 2025 отмечает появление слабости в ногах и выраженного затруднения ходьбы. С этого времени отмечает постепенное небольшое прогрессирование. Появились частые падения при ходьбе. Обследовался у невролога, выявлен многоуровневый дегенеративный стеноз позвоночного канала, консультирован нейрохирургом,
предложено оперативное лечение.
Хронические заболевания: аденома простаты, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь.
В неврологическом статусе ЧН – без патологии. Нижний парапарез до 4 баллов проксимально и 3 баллов дистально, более выраженный справа. Мышечный тонус не изменен в руках и повышен по спастическому типу в ногах. Сухожильные рефлексы оживлены с рук и ног, симметричны. Ахилловы рефлексы снижены. Симптом Россолимо с двух сторон. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.
Координаторные пробы: пальце-носовую выполняет удовлетворительно, нарушено выполнение пяточно-коленной пробы из-за пареза. Нарушения ходьбы носит смешанный характер (спастический парапарез с лобной дисбазией с фобическим компонентом в виде страха падения). Тест рисования часов выполняет на 4 из 5 баллов. Эйфоричен, расторможен. Нарушение функций тазовых органов. При осмотре отмечаются множественные тофусы. Деформация и ограничение движений в коленных и голеностопных суставах.
Данные исследований
ЭНМГ стимуляционная – грубое аксональное поражение моторных волокон большеберцовых и мало берцовых нервов с признаками проксимальной демиелинизации. Аксональное поражение сенсорных волокон правых большеберцовых и мало берцовых нервов.
МРТ шейного отдела позвоночника – грыжи дисков С3-С6, С7-Т2. Антелистез С7. Конкресценция С6-С7 позвонков. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне С3-С6, С7-Т2 до 7 мм. Очаг миелопатии С5-С6 больше справа.
МРТ грудного отдела позвоночника – центральные грыжи дисков Т1-Т2, Т2-Т3. Центральные протрузии Т5-Т6, Т6-Т7, Т7-Т8, Т9-Т10, Т11-Т12.
МРТ поясничного отдела позвоночника – грыжи дисков Т12-S1. Гипертрофия желтой связки и выраженный спондилоартроз на уровне всех дисков.
МРТ головного мозга – множественные очаги глиоза. Смешанная гидроцефалия заместительного характера.
Заключение
Многоуровневый дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровнях С3-С6, С7-Т2, L1-L5. Миелопатия на уровне С5. Нижний спастический парапарез.
Дисциркуляторная энцефалопатия, с когнитивными нарушениями, лобной дисбазией с фобическим компонентом в виде страха падения.
Остеопороз. Саркопения.
Рекомендовано
Эсциталопрам 10 мг утром.
Пробная терапия амантадином до 100 мг х 2 раза в день (утро/обед) с оценкой эффективности.
Обследование у пациента с цереброваскулярным заболеванием: липидограмма, ДС БЦА, ЭХО КГ, холтер ЭКГ, СМАД.
Анализ крови на мочевую кислоту и СРБ.
Консультация эндокринолога в связи с остеопорозом с результатами исследований (кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфотаза, паратгормон, остеокальцин крови, витамин 25(OH)D3 крови).
Оперативное вмешательство не показано.
Медицинская реабилитация.
#клиническийслучай #неврология