Анамнез заболевания
2015 – появился тремор в левой руке при движениях.
Осень 2024 – после урологической операции появилась замедленность движений и скованность правой ноги, стало сложно подниматься и спускаться по лестнице, появились падения. Стал использовать трость.
Февраль 2024 – консультирован неврологом, рекомендован прием тидомет форте 250/25 мг по 1/2 таб 2 раза в день после еды, эффекта не отметил.
Лето 2025 – появились регулярные падения, 3-4 раза в месяц.
Осень 2025 – участились падения до 2-3 раз в неделю.
Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Атеросклероз БЦА. Многоузловой зоб. Эутиреоз. Мелкая аневризма левой СМА.
Рак желудка, резекция желудка в 1998г. Рак простаты, простэктомия в 2024г. Частые травмы головы. В анамнезе табакокурение в течение 30 лет по 1-2 пачки в день.
Образование средне специальное. Работал монтажником-высотником.
Семейный анамнез онкогинекологическое заболевание у матери.
Схема лечения: Телмисартан 40 мг утром
Тидомет форте 250/25 мг по 1/2 таб 2 раза в день. Аторвастатин 10 мг.
Эзетимиб 10 мг.
В неврологическом статусе
Апатичен. Замедление быстрых следящих движений глаз. Замедление саккад, больше в вертикальной плоскости. Скрытое косоглазие по горизонтали. Легкая дисфагия и дизартрия.
Гипомимия.
Мышечный тонус повышен в аксиальной мускулатуре, легкий ретроколлис.
Мышечный тонус повышен в конечностях по пластическому типу, больше слева.
Сухожильные рефлексы средней живости с рук, S=D. Симптом Бабинского справа.
Пробы на гипокинезию выполняет с замедлением, S>D. Тремора покоя нет. Постурально-кинетический тремор левой руки.
Дистоническая установка правой стопы.
Темп ходьбы замедлен, передвигается с опорой, увеличение площади опоры. Поза Тевенара – 3 шага, падает.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена.
В позе Ромберга неустойчив. ПНП – выполняет с легкой дисметрией, хуже слева и интенционным тремором слева.
Тест 3-КТ. Тест рисования часов выполняет на 7 из 10 баллов. Фонетическая речевая активность – 5. Семантическая речевая активность – 8. Тест на запоминание 12 картинок: 5/11/0 ложных.
MMSE – 25 баллов.
Никтурия 3-4 раза.
Сноговорения нет.
Экстракампильный феномен и парасомнии отрицает.
Данные исследований
ОАК – гемоглобин 109.
Ферритин – 10.
Витамин В12 – 175.
ТТГ – 1.98, Т4- 0,95.
Витамин Д – 9.8.
ДС БЦА – атеросклероз со стенозами до 30%.
МРТ головного мозга – проявления микроангиопатии (Fazekas 1). Умеренное расширение наружных ликворных пространств.
Заключение
Нейродегенеративное заболевание по типу прогрессирующего надъядерного паралича с акинетико-ригидным синдромом, глазодвигательными нарушениями, постуральной неустойчивостью с нарушением ходьбы с синдромом астазии и падениями, с когнитивными нарушениями дисрегуляторного профиля (переходный когнитивный синдром), апатико-абулическим синдромом, правосторонней пирамидной недостаточностью, мозжечковым синдромом.
Рекомендовано
Донепезил 5 мг вечером
Постепенное повышение леводопа/бенсеразид 200/50 мг до 1 таб х 3 раза в день с последующей оценкой эффективности терапии
цианокобаламин 1 мг ежедневно в течение 1 месяца
Лечение железодефицитной анемии под наблюдением терапевта
УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи
Медицинская реабилитация
#клиническийслучай #неврология