Пациент 57 лет с жалобами на неустойчивость при ходьбе и падения, изменение голоса , ощущение давления в стопах и мышечные спазмы в ногах при ходьбе, боли в шее и затруднения движений в ней, снижение слуха, снижение веса на 22 кг, запоры, склонность к понижению АД до 110/60.
Анамнез заболевания
Январь 2021 г
После перенесенной коронавирусной инфекции появились нарушения сна и неприятные ощущения инородного тела под правой стопой. Спустя несколько недель подобные ощущения возникли под левой стопой, появились боли в нижних конечностях от стоп до ягодиц, скованность обеих голеней.
Март 2021г
Появилась неустойчивость при ходьбе, стал падать, присоединилась раздражительность.
С 2022 по 2025 гг наблюдался у невролога, психиатра, неоднократно проходил стационарное лечение, без положительного эффекта (леводопа до 600 мг/сутки, сертралин 100 мг/сутки, клозапин до 50 мг/сутки для коррекции нарушений сна). За последние годы отмечает небольшое ухудшение ходьбы, стал использовать трость около года.
Анамнез жизни: Аденома простаты. ТУР. Около 5 лет назад установлена цистостома в связи со стриктурой уретры.
Семейный анамнез не отягощен.
В неврологическом статусе
Ограничены движения в шейном отделе позвоночника. Гипометрия саккад, дисфония, дизартрия с элементами скандированной речи.
Мышечный тонус не изменен. Парезов нет. Сухожильные рефлексы оживлены, симметричны с рук с расширением рефлексогенных зон, снижены с ног. Кистевой аналог Россолимо и симптом Бабинского с двух сторон. Клонусов нет.
Пробы на гипокинезию в конечностях отрицательные. Миоклонический тремор рук, больше слева с терминальным усилением. Дистоническая установка кистей.
Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет.
ПНП и ПКП выполняет с дисметрией, хуже слева. Асинергия Бабинского. В позе Ромберга неустойчив. Флексорная поза.
Выраженная атаксия при ходьбе. Постуральная неустойчивость.
Шкала MoCA – 20 баллов. MMSE – 21 балл. Фонетическая речевая активность 10 слов. Семантическая речевая активность 9 слов.
Шкала HADS – 4/14.
Ортостатическая проба отрицательная.
Установлена цистостома. Запоры.
Данные исследований
ДС БЦА- нестенозирующий атеросклероз.
ОАК – повышение тромбоцитов до 712.
БАК – без отклонений.
ВИЧ, гепатит В и С, сифилис не выявлены.
ОАМ – протеинурия 2.54, лейкоциты 16, бактерии умеренно.
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 72.
МРТ ГМ с КУ 2022 – МР-признаки множественного поражения U-волокон белого вещества больших полушарий ГМ, гемисфер мозжечка, может соответствовать проявлениям прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
ЭНМГ 2022 – демиелинизация правого большеберцового и левого икроножного нерва, аксонопатия левого малоберцового нерва.
Дифференциальный диагноз: Мультисистемная атрофия, Кортикобазальная дегенерация, Рассеянный склероз с поздним дебютом, Глютеновая атаксия.
Заключение
Нейродегенеративное заболевание с мозжечковой и пирамидной недостаточностью, дистонией, вегетативными, когнитивными и аффективными нарушениями. Лейкоэнцефалопатия с поражением преимущественно теменных и затылочных долей.
Рекомендовано
МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника с контрастным усилениемРентгенологическая оценка динамики очаговых изменений на МРТ головного мозга
Анализ ликвора на олигоклональные антитела
IgA общий, IgA к тканевой трансглутаминазе, IgA к эндомизию
Анализ крови на витамин В1, В6, В9, В12
Постепенная отмена клозапина
Продолжить прием леводопа/бенсеразид 600 мг/сутки с возможным повышением дозы до 800 мг/сутки
Продолжить прием сертралина
Клоназепам 2 мг по 1/4 таб на ночь
Медицинская реабилитация
#клиническийслучай #неврология